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关于依法维护医保定点零售药店按照工商部门注

2019-04-14 04:00

 

  您提出的《关于依法维护医保定点零售药店按照工商部门注册经营范围开展经营的建议》收悉,现答复如下:

  一、我省医保定点零售药店管理基本情况。医保定点零售药店是医疗保险“两定”管理的基本内容。根据国家推进放管服改革、取消“两定资格审查”的要求,2016年省人社厅下发了《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016〕103),要求各地按照公平、公正、公开、竞争的原则,对自愿申请纳入医保协议管理的医药机构进行评估。依据评估结果、医保基金承受能力和管理服务需求等情况,与医药机构谈判协商,择优与医药服务机构签订服务协议并纳入定点范围。目前,全省医保定点零售药店达15401 家,约占全省零售药店的50%,基本上满足了参保人员的购药需求。同时,也有力地促进了药品零售业的发展。

  二、加强定点协议管理是医保服务管理的重要组成部分。服务协议是医保定点零售药店与医保经办机构双方权利和义务的约定,是双方协商一致的结果。协议所明确的服务人群、服务质量、日常管理、考核结算等是双方协商一致、共同遵守的基本准则。按照协议加强管理,一方面促进医保定点药店更好地为参保人提供药品零售服务,另一方面规范医保定点药店服务行为,防范医疗保险费用欺诈,从而保障参保人员利益。

  三、进一步健全定点药店管理举措。从日常管理情况看,部分定点零售药店在经济利益的驱使下,采取不正当手段违规操作,以药换物、以药易药时有发生,给医保基金运行带来很大风险。这也是人大及政府有关部门等对医保基金进行监管审计时多次提出要求整改的突出问题。对此,我省各级医保经办机构,在源头上进行把握,在协议中明确“定点药店不得经营保健品、生活用品等”的同时,持续推动医保智能监控,加大稽核检查频次,加强事中事后监管。2017年,全省医疗保险累计稽核定点医药机构达76303次,比上年同期增长59%;查处违规定点医药机构12192家,比上年同期增长66%,追回违规金额达1.16亿。

  正如您在建议中提到的,针对定点药店屡禁不绝的违规行为,有部分地区医保部门采取了“一刀切”做法,规定定点药店不可经营、摆放非药品的商品,以防范医保基金流失的风险。对此我厅将切实加以探讨和研究,督促有关地区推进定点药店依法经营和依协议经营。下一步我们将继续认真研究您的建议,结合深化改革要求,不断改进和完善医疗保险管理服务工作。

  一是要求各级医保部门加强对定点药店依法依规经营的指导和帮助。严格规范基本医保责任边界,切实保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”的依规可由零售药店经营的药品供应,特别是鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障。对不符合医保基金支付范围的公共卫生费用支出、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费物品等物品,不得纳入医保支付范围。对违规经营的零售药店将坚决取消定点。

  二是进一步完善医保经办机构与医药机构服务协议的签订和履约行为。加强对定点药店的协议管理以及对执行医疗保险政策法规、履行服务协议等情况的监督检查,建立定点医药机构能进能出的动态管理机制。同时加强人社法制建设,规范行政行为,进一步完善医保经办机构与医药机构服务协议的签订和履行。

  三是加强智能监控和医保支付稽核力度。完善医保智能监控和数据挖掘分析系统,推进医保智能监控由事后监管向事中、事前监督延伸,不断提高监控质量与效率,引导零售药店主动规范管理、改善服务质量,更好地发挥定点零售药店在“健康江苏”建设中的作用。




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